Por qué es fundamental la monitorización cuantitativa de la MNT en pacientes quirúrgicos y cuál es la mejor forma de hacerlo

Los médicos y anestesistas deben realizar algún tipo de evaluación de la transmisión neuromuscular (TNM) en los pacientes quirúrgicos para tener una idea de la profundidad de la anestesia. Esta evaluación puede realizarse utilizando parámetros clínicos sencillos pero subjetivos o mediante dispositivos de monitorización más avanzados y objetivos. La monitorización de la NMT es necesaria para

• comprobar que la anestesia es adecuada para la intubación traqueal
• comprobar la adecuación del bloqueo neuromuscular durante un procedimiento
• determinar la necesidad de ajustar la dosis de agentes bloqueantes neuromusculares (ABNM)
• decidir el momento y la dosis de los agentes de reversión
• garantizar la recuperación completa del paciente antes de la extubación

Cuando la monitorización de la MNT es inexistente, inadecuada o imprecisa, se asocia a un mayor riesgo de

• aspiración
• obstrucción de las vías respiratorias
• eventos respiratorios adversos
• disfunción faríngea
• estancias posanestésicas prolongadas
• síntomas postoperatorios desagradables, como debilidad muscular

Dicho esto, puede sorprender que los anestesiólogos pasen por alto a menudo la importancia de una monitorización eficaz. Las investigaciones revelan que menos del 40% de los pacientes reciben una evaluación subjetiva mediante estimuladores nerviosos, mientras que la monitorización objetiva sólo se realiza en el 17% de los pacientes. Además, casi 40% de los pacientes tienen una recuperación neuromuscular incompleta en el periodo de recuperación temprana de la anestesia. Con este telón de fondo, es fácil comprender por qué una monitorización adecuada de la MNT es una necesidad imperiosa en los pacientes quirúrgicos. A continuación analizaremos cómo puede lograrse dicha monitorización.

Enfoques actuales de la vigilancia de los NMT

Existen tres formas de controlar el estado neuromuscular:

1. Evaluación clínica-más comúnmente empleada por los clínicos- es una evaluación subjetiva de parámetros clínicos como las medidas respiratorias y la función muscular. Sin embargo, ninguna de las pruebas tiene una sensibilidad superior a 0,35 ni un valor predictivo positivo superior a 0,52. Está claro que no es el método más fiable.
2. Monitorización cualitativa/estimulación nerviosa periférica-La monitorización cualitativa utiliza estimuladores nerviosos periféricos (ENP). La respuesta evocada del músculo estimulado se evalúa entonces visual o táctilmente. Es más fiable que una simple evaluación clínica, pero menos que la monitorización cuantitativa.
3. Control cuantitativo-esto implica el uso de dispositivos que cuantifican el bloqueo NMT y muestran las mediciones numéricamente. La monitorización cuantitativa ofrece las virtudes de la fiabilidad, la precisión y la objetividad. A continuación describimos con más detalle la monitorización cuantitativa.

Por qué la supervisión cuantitativa es el camino a seguir

A continuación se enumeran algunas de las ventajas de la monitorización neuromuscular cuantitativa:

• Mediciones objetivas-Se estimula un músculo adecuado y se cuantifica objetivamente la respuesta evocada. Puede ser mediante la medición de los potenciales de acción generados en el músculo, la fuerza de su contracción o incluso los sonidos crepitantes asociados al movimiento muscular. Sea cual sea el mecanismo subyacente del dispositivo de monitorización, no se deja nada a la opinión subjetiva del clínico. De ahí que los resultados sean coherentes y reproducibles.
• Visualización de los resultados-Los dispositivos de monitorización cuantitativa son inteligentes y calculan internamente cualquier dato en bruto para mostrar los resultados finales en forma numérica que, a continuación, pueden utilizarse para orientar la toma de decisiones clínicas.
• Procesos automáticos-la mayoría de los dispositivos sólo necesitan que se les conecten los cables en los lugares adecuados y luego hacen el resto por sí mismos, incluyendo la provisión de estímulos, el registro de las respuestas, el cálculo de los resultados y la visualización de los mismos. Además, los dispositivos modernos no necesitan calibración.
• Riesgo de PRNB casi eliminado-el riesgo de bloqueo neuromuscular residual postoperatorio (BNRP) se elimina casi por completo con el uso de monitores cuantitativos para la extubación traqueal.

Dispositivos de monitorización cuantitativa de NMT

Existen varios métodos para realizar un seguimiento cuantitativo de la NMT:

Los dispositivos modernos de monitorización cuantitativa de la NMT son capaces de proporcionar automáticamente estimulación al músculo y registrar e interpretar la respuesta. Los impulsos pueden darse en varios patrones, como el tren de cuatro (TOF), la doble ráfaga (DBS), el recuento tetánico y postetánico (PTC), que pueden utilizarse para determinar el recuento del tren de cuatro (TOFC) o el grado de desvanecimiento. A continuación, la respuesta muscular evocada puede medirse utilizando diferentes técnicas científicas que dan lugar a varios tipos de dispositivos:

1. Mecanomiografía (MMG)-el aparato detecta la fuerza isométrica de contracción del músculo y la convierte en una señal eléctrica. La amplitud de la señal refleja la fuerza de contracción.
2. Electromiografía (EMG)-registra los potenciales de acción muscular compuestos generados en el músculo y esta actividad eléctrica es proporcional a la fuerza de contracción.
3. Aceleromiografía (AMG)-el monitor mide la aceleración muscular mediante un sensor piezoeléctrico. El cristal piezoeléctrico genera tensión cuando se pone en movimiento debido a la contracción muscular.
4. Cinemiografía (KMG)-Estos dispositivos cuantifican el movimiento muscular mediante una tira de sensores de movimiento. Una vez más, la tira contiene sensores piezoeléctricos.
5. Fonomiografía (PMG)-calcula la respuesta muscular a partir de los sonidos captados por un micrófono. Esto es posible porque la contracción muscular produce sonidos de baja frecuencia.

Aunque los anteriores parecen unos métodos fantásticos para monitorizar cuantitativamente el bloqueo NMT en entornos clínicos, los monitores MMG y PMG no están disponibles comercialmente y sólo se utilizan con fines de investigación, sólo hay un monitor EMG disponible para uso comercial, pero no es independiente, y los estudios que comparan el KMG con el MMG (el "patrón oro") han descubierto que sus datos tienen un gran sesgo y no pueden utilizarse indistintamente. Al final, la tecnología AMG ha sido la que más éxito ha tenido en el despliegue comercial y clínico. El Stimpod NMS 450X es un ejemplo clásico de monitor AMG de última generación.

Por qué el Stimpod NMS 450X es el monitor de elección para la monitorización cuantitativa de NMT

Hay muchas características que hacen que el Stimpod NMS 450X el monitor de elección para la monitorización cuantitativa de la transmisión neuromuscular. Puede revisar estas características en detalle aquí. Repasaremos algunas de las características más pertinentes de este dispositivo a la luz de lo que hemos comentado hasta ahora sobre la monitorización neuromuscular:

• Cobertura mundial-No tiene sentido leer sobre la importancia de la monitorización NMT e investigar sobre un monitor sólo para descubrir que no se fabrica comercialmente o que no está disponible en su zona. La cobertura mundial de Xavant garantiza la disponibilidad de Stimpod en todo el mundo. En su exhaustivo artículo de revisión sobre la monitorización NMT en el periodo perioperatorio, el Dr. Glenn Murphy, anestesiólogo senior afiliado al NorthShore University HealthSystem, señala: "En la actualidad, sólo hay un dispositivo portátil autónomo disponible en Estados Unidos, el STIMPOD (Xavant Technologies, Pretoria, Sudáfrica)".
• Totalmente automatizado-La tecnología OneTouch NMT™ del Stimpod NMS 450X permite a los usuarios monitorizar un caso completo desde la colocación del electrodo hasta la extubación pulsando un solo botón. El dispositivo verifica automáticamente la colocación óptima de los electrodos, suministra la corriente supramáxima adecuada, inicia la monitorización TOF y pasa a PTC cuando se alcanza un bloqueo profundo. En caso de reversión, reinicia automáticamente la monitorización hasta que el paciente se recupera 90%+.
• Transductor 3D AMG-El Stimpod NMS 450X utiliza un transductor AMG 3D que es el más eficaz para captar toda la fuerza de la contracción muscular. En su artículo seminal, el Dr. Murphy observa: "Una desventaja importante de los monitores AMG de primera generación... es que la aceleración de un músculo tras la estimulación nerviosa sólo se mide en una única dirección (perpendicular a la cara del transductor). Sin embargo, la estimulación del nervio cubital provoca contracciones isotónicas del aductor pollicis que a menudo se producen en tres dimensiones, con la participación de tres articulaciones, fuerzas de fricción y deformación de los tejidos."

Décadas de investigación demuestran que la tecnología AMG puede detectar la parálisis residual en el 97% de los pacientes. El Stimpod NMS450X es una encarnación de esa tecnología y una solución todo en uno para la monitorización neuromuscular. Póngase en contacto con nosotros para saber más sobre la monitorización NMT, la monitorización del tren de cuatro y nuestras soluciones.

Referencias

Murphy GS. Monitorización neuromuscular en el periodo perioperatorio. Anesth Analg. 2018;126:464-468.
Duţu M, Ivaşcu R, Tudorache O, et al. Neuromuscular monitoring: an update. Rom J Anaesth Intensive Care. 2018;25(1):55–60. doi:10.21454/rjaic.7518.251.nrm

Thilen SR, Bhananker SM. Monitorización neuromuscular cualitativa: Cómo optimizar el uso de un estimulador nervioso periférico para reducir el riesgo de bloqueo neuromuscular residual. Curr Anesthesiol Rep. 2016;6:164-169. doi:10.1007/s40140-016-0155-8

Hemmerling TM, Le N. Breve revisión: Neuromuscular monitoring: an update for the clinician. Revista Canadiense de Anestesia. 2007;54(1):58-72.

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Maruschka van der Bank
Especialista de producto
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