Warum eine quantitative NMT-Überwachung bei chirurgischen Patienten so wichtig ist und wie man sie am besten durchführt

Bei chirurgischen Patienten ist eine Art Bewertung der neuromuskulären Transmsission (NMT) durch Kliniker und Anästhesisten erforderlich, um ein Gefühl für die Tiefe der Anästhesie zu bekommen. Diese Bewertung kann anhand einfacher, aber subjektiver klinischer Parameter oder durch fortschrittlichere und objektive Überwachungsgeräte erfolgen. Die NMT-Überwachung ist erforderlich, um

• sich vergewissern, dass die Anästhesie für die Trachealintubation geeignet ist
• die Angemessenheit der neuromuskulären Blockade während eines Eingriffs zu überprüfen
• die Notwendigkeit einer Dosisanpassung von neuromuskulären Relaxanzien (NMBAs) zu bestimmen
• den Zeitpunkt und die Dosis von Umkehrmitteln festzulegen
• Gewährleistung der vollständigen Erholung des Patienten vor der Extubation

Wenn die NMT-Überwachung nicht vorhanden, unzureichend oder ungenau ist, besteht ein erhöhtes Risiko für

• Aspiration
• Atemwegsobstruktion
• unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit den Atemwegen
• Rachenfunktionsstörung
• verlängerte Aufenthalte nach der Anästhesie
• unangenehme postoperative Symptome wie Muskelschwäche

Es mag daher überraschen, dass Anästhesisten die Bedeutung einer wirksamen Überwachung oft übersehen. Untersuchungen zeigen, dass weniger als 40% der Patienten eine subjektive Beurteilung mit Nervenstimulatoren erhalten, während eine objektive Überwachung nur bei 17% der Patienten durchgeführt wird. Darüber hinaus ist bei fast 40% der Patienten die neuromuskuläre Erholung in der frühen Erholungsphase nach der Anästhesie unvollständig. Vor diesem Hintergrund ist es leicht zu verstehen, warum eine angemessene NMT-Überwachung bei chirurgischen Patienten das Gebot der Stunde ist. Wir werden nun erörtern, wie eine solche Überwachung erreicht werden kann.

Aktuelle Ansätze zur NMT-Überwachung

Es gibt drei Möglichkeiten zur Überwachung des neuromuskulären Status:

1. Klinische Bewertung-Er wird am häufigsten von Klinikern eingesetzt und ist eine subjektive Bewertung klinischer Parameter wie Atemmessungen und Muskelfunktion. Keiner der Tests hat jedoch eine Sensitivität von mehr als 0,35 oder einen positiven Vorhersagewert von mehr als 0,52. Es handelt sich also nicht um den zuverlässigsten Ansatz.
2. Qualitative Überwachung/periphere Nervenstimulation-Bei der qualitativen Überwachung werden periphere Nervenstimulatoren (PNS) eingesetzt. Die evozierte Reaktion des stimulierten Muskels wird dann visuell oder taktil bewertet. Es ist zuverlässiger als eine einfache klinische Beurteilung, aber weniger zuverlässig als die quantitative Überwachung.
3. Quantitative Überwachung -Dabei werden Geräte eingesetzt, die die NMT-Blockade quantifizieren und die Messwerte numerisch anzeigen. Die quantitative Überwachung bietet die Vorzüge der Zuverlässigkeit, Genauigkeit und Objektivität. Im Folgenden wird die quantitative Überwachung ausführlicher beschrieben.

Warum quantitatives Monitoring der richtige Weg ist

Im Folgenden werden nur einige der Vorteile der quantitativen neuromuskulären Überwachung genannt:

• Objektive Messungen-Stimulation wird ein geeigneter Muskel stimuliert und die evozierte Reaktion wird objektiv quantifiziert. Dies kann durch die Messung der im Muskel erzeugten Aktionspotenziale, der Stärke seiner Kontraktion oder sogar der mit der Muskelbewegung verbundenen Knackgeräusche erfolgen. Unabhängig davon, welcher Mechanismus dem Überwachungsgerät zugrunde liegt, bleibt nichts der subjektiven Meinung des Arztes überlassen. Daher sind die Ergebnisse konsistent und reproduzierbar.
• Anzeige der Ergebnisse-Quantitative Überwachungsgeräte sind intelligent und berechnen intern alle Rohdaten, um die Endergebnisse in numerischer Form anzuzeigen, die dann als Grundlage für klinische Entscheidungen dienen können.
• Automatische Prozesse-Bei den meisten Geräten müssen lediglich die Kabel an den entsprechenden Stellen angebracht werden, den Rest erledigen sie selbst, einschließlich der Bereitstellung von Reizen, der Aufzeichnung der Reaktionen, der Berechnung der Ergebnisse und deren Anzeige. Moderne Geräte müssen auch nicht kalibriert werden.
• Risiko von PRNB nahezu eliminiert-Risiko einer postoperativen neuromuskulären Restblockade (PRNB) wird durch den Einsatz von quantitativen Monitoren bei der trachealen Extubation fast vollständig eliminiert.

Quantitative NMT-Überwachungsgeräte

Es gibt mehrere Methoden zur quantitativen NMT-Überwachung:

Moderne quantitative NMT-Überwachungsgeräte sind in der Lage, den Muskel automatisch zu stimulieren und die Reaktion aufzuzeichnen und zu interpretieren. Die Impulse können in verschiedenen Mustern gegeben werden, wie z. B. Viererzug (TOF), Doppelschlag (DBS), tetanische und posttetanische Zählung (PTC), die zur Bestimmung der Viererzug-Zählung (TOFC) oder des Ausklingens verwendet werden können. Die evozierte Muskelreaktion kann dann mit Hilfe verschiedener wissenschaftlicher Techniken gemessen werden, so dass es mehrere Gerätetypen gibt:

1. Mechanomyographie (MMG)-Das Gerät erfasst die isometrische Kontraktionskraft des Muskels und wandelt sie in ein elektrisches Signal um. Die Amplitude des Signals spiegelt die Stärke der Kontraktion wider.
2. Elektromyographie (EMG)-Es zeichnet zusammengesetzte Muskelaktionspotentiale auf, die im Muskel erzeugt werden, und diese elektrische Aktivität ist proportional zur Kontraktionskraft.
3. Beschleunigungsmikroskopie (AMG)-Der Monitor misst die Muskelbeschleunigung über einen piezoelektrischen Sensor. Der piezoelektrische Kristall erzeugt eine Spannung, wenn er durch die Muskelkontraktion in Bewegung gesetzt wird.
4. Kinemyographie (KMG)-Diese Geräte messen die Muskelbewegungen über einen Bewegungssensorstreifen. Der Sensorstreifen enthält wiederum piezoelektrische Sensoren.
5. Phonomyographie (PMG)-Es berechnet die Muskelreaktion auf der Grundlage von Tönen, die von einem Mikrofon aufgenommen werden. Dies ist möglich, weil die Muskelkontraktion niederfrequente Töne erzeugt.

Während die oben genannten Methoden zur quantitativen Überwachung der NMT-Blockade im klinischen Bereich fantastisch erscheinen, sind MMG- und PMG-Monitore nicht kommerziell erhältlich und werden nur zu Forschungszwecken verwendet, es gibt nur einen EMG-Monitor für den kommerziellen Gebrauch, der aber nicht eigenständig ist, und Studien, die KMG mit MMG (dem "Goldstandard") verglichen haben, haben ergeben, dass die Daten eine große Verzerrung aufweisen und nicht austauschbar sind. Letztendlich hat sich die AMG-Technologie für den kommerziellen und klinischen Einsatz als die erfolgreichste erwiesen. Der Stimpod NMS 450X ist ein klassisches Beispiel für einen hochmodernen AMG-Monitor.

Warum der Stimpod NMS 450X der Monitor der Wahl für die quantitative NMT-Überwachung ist

Es gibt viele Merkmale, die den Stimpod NMS 450X der Monitor der Wahl für die quantitative Überwachung der neuromuskulären Übertragung. Sie können diese Funktionen im Detail überprüfen hier. Wir werden einige der wichtigsten Merkmale dieses Geräts im Lichte dessen, was wir bisher über die neuromuskuläre Überwachung besprochen haben, näher erläutern:

• Globale Abdeckung-Es macht keinen Sinn, sich über die Bedeutung der NMT-Überwachung zu informieren und einen Monitor zu recherchieren, nur um festzustellen, dass er entweder nicht kommerziell hergestellt wird oder in Ihrer Region nicht erhältlich ist. Die weltweite Abdeckung von Xavant gewährleistet die Verfügbarkeit von Stimpod rund um den Globus. In seinem umfassenden Übersichtsartikel über die NMT-Überwachung in der perioperativen Phase weist Dr. Glenn Murphy, ein leitender Anästhesist am NorthShore University HealthSystem, darauf hin, dass derzeit in den Vereinigten Staaten nur ein einziges eigenständiges tragbares Gerät erhältlich ist, der STIMPOD (Xavant Technologies, Pretoria, Südafrika)".
• Vollständig automatisiert-Die OneTouch NMT™-Technologie des Stimpod NMS 450X ermöglicht es dem Benutzer, einen gesamten Fall von der Elektrodenplatzierung bis zur Extubation mit einem einzigen Knopfdruck zu überwachen. Das Gerät prüft automatisch die optimale Elektrodenplatzierung, stellt den geeigneten supramaximalen Strom bereit, beginnt mit der TOF-Überwachung und wechselt zu PTC, wenn ein tiefer Block erreicht wird. Bei einer Umkehrung wird die Überwachung automatisch wieder aufgenommen, bis der Patient 90%+ wiederhergestellt ist.
• 3D-AMG-SchallwandlerDer Stimpod NMS 450X verwendet einen 3D-AMG-Schallkopf, der am effektivsten die volle Kraft der Muskelkontraktion erfasst. In seinem bahnbrechenden Artikel bemerkt Dr. Murphy: "Ein wichtiger Nachteil der AMG-Monitore der ersten Generation ... ist, dass die Beschleunigung eines Muskels nach einer Nervenstimulation nur in einer einzigen Richtung gemessen wird (senkrecht zur Oberfläche des Signalgebers). Die Stimulation des Nervus ulnaris führt jedoch zu isotonischen Kontraktionen des Adductor pollicis, die oft dreidimensional sind und drei Gelenke, Reibungskräfte und Gewebedeformationen einschließen."

Jahrzehntelange Forschung zeigt, dass die AMG-Technologie Restlähmungen bei 97% der Patienten erkennen kann. Das Stimpod NMS450X ist eine Verkörperung dieser Technologie und eine All-in-One-Lösung für die neuromuskuläre Überwachung. Bitte kontaktieren Sie uns, wenn Sie mehr über NMT-Monitoring, Train of Four Monitoring und unsere Lösungen erfahren möchten.

Referenzen

Murphy GS. Neuromuskuläre Überwachung in der perioperativen Phase. Anesth Analg. 2018;126:464-468.
Duţu M, Ivaşcu R, Tudorache O, et al. Neuromuscular monitoring: an update. Rom J Anaesth Intensive Care. 2018;25(1):55–60. doi:10.21454/rjaic.7518.251.nrm

Thilen SR, Bhananker SM. Qualitative neuromuskuläre Überwachung: How to Optimize the Use of a Peripheral Nerve Stimulator to Reduce the Risk of Residual Neuromuscular Blockade. Curr Anesthesiol Rep. 2016;6:164-169. doi:10.1007/s40140-016-0155-8

Hemmerling TM, Le N. Kurzer Überblick: Neuromuskuläres Monitoring: ein Update für den Kliniker. Kanadische Zeitschrift für Anästhesie. 2007;54(1):58-72.

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