Sugammadex vs. Neostigmin: Wie der wirksame Einsatz von Sugammadex die Kosten senkt

Eine postoperative Residualkurarisation (PORC) tritt häufig nach einer Anästhesie auf und kann mit der Entwicklung pulmonaler Komplikationen wie erschwerter Atmung, Hypoxämie und Aspirationspneumonie verbunden sein. Sie kann auch zu einer postoperativen Verringerung der Muskelkraft führen, die eine Verlängerung der Erholungszeit und einen längeren Aufenthalt auf der postoperativen Anästhesieabteilung (PACU) zur Folge haben kann. Die vollständige und rasche Aufhebung der neuromuskulären Blockade nach der Operation wird daher als primäres Sicherheitselement für den Patienten angesehen.¹

Sugammadex vs. Neostigmin

Die Aufhebung nicht-depolarisierender neuromuskulärer Blockaden (NMBAs) wird traditionell durch die Verabreichung von Acetylcholinesterase-Inhibitoren wie Neostigmin erreicht. Die Verwendung dieser Medikamente ist jedoch mit bestimmten Einschränkungen verbunden, darunter ihre begrenzte Verwendung für tiefe neuromuskuläre Blockaden, unvorhersehbare Wirksamkeit, indirekte Mechanismen der Umkehrung und unerwünschte autonome Reaktionen wie Bradykardie, Bronchospasmus und erhöhte Atemwegssekretion. Atropin und Glycopyrrolat sind anticholinerge Medikamente, die zur Verhinderung dieser unerwünschten Wirkungen eingesetzt werden, aber selbst mit einem erhöhten Risiko von Herzrhythmusstörungen, verschwommenem Sehen und Sedierung verbunden sein können.^2,3

Sugammadex ist ein neuerer Wirkstoff, der zur Aufhebung bestimmter nichtdepolarisierender neuromuskulärer Blocker wie Rocuronium und Vecuronium verwendet werden kann. Es handelt sich um ein modifiziertes Gamma-Cyclodextrin, das als selektiver Relaxant-Binder wirkt und nicht mit den Acetylcholinesterase-Rezeptorsystemen interferiert. Im Gegensatz zu Neostigmin ist es daher mit einem geringeren Risiko für muskarinische Nebenwirkungen verbunden. Zu den klinischen Vorteilen von Sugammadex gehören eine erhöhte Patientensicherheit, eine schnelle und vorhersehbare Aufhebung jeder neuromuskulären Blockade und eine effizientere Nutzung der Ressourcen im Gesundheitswesen.^4,5 Sugammadex ist eines der teuersten Medikamente, die derzeit in der Anästhesiepraxis verwendet werden, und seine hohen Kosten sind ein Haupthindernis für seine Einführung als Standardmittel zur neuromuskulären Umkehrung.⁶ Einige Studien deuten jedoch darauf hin, dass der wirksame und angemessene Einsatz von Sugammadex tatsächlich zu einer Senkung der Gesamtkosten im Krankenhaus führen kann.

Sugammadex: Strategien zur Kosteneinsparung

In der klinischen Praxis wird häufig eine niedrigere als die empfohlene Dosierung von Sugammadex verabreicht, und diese Unterdosierung ist in der Regel auf Kostengründe zurückzuführen. Die Verabreichung einer niedrigeren Sugammadex-Dosierung kann zu einer anfänglich erfolgreichen, aber vorübergehenden Aufhebung der neuromuskulären Blockade führen, gefolgt von einem Wiederauftreten der Blockade. Dies führt zu einer postoperativen Restkurarisation in der PACU mit den damit verbundenen pulmonalen Komplikationen. Das vermehrte Auftreten von PORC ist wiederum verantwortlich für eine längere Verweildauer in der PACU, eine Verringerung der Produktivität der PACU aufgrund einer Zunahme der Spitzenzahl von Patienten und eine Verlängerung der Verweildauer im Operationssaal. All diese Faktoren führen letztlich zu einem erheblichen Anstieg der Krankenhauskosten.⁷ Darüber hinaus kann die Mischung von Sugammadex mit Neostigmin zur kostengünstigeren Aufhebung der neuromuskulären Blockade zu einer durch Neostigmin verursachten depolarisierenden neuromuskulären Schwäche führen und wird nicht empfohlen.⁸

Andererseits hat sich gezeigt, dass Sugammadex, wenn es in angemessener Dosierung verabreicht wird, die durch Rocuronium verursachte neuromuskuläre Blockade im Vergleich zu Neostigmin schneller und wirksamer aufheben kann, insbesondere bei tieferen Blockaden. Dies hätte einen kostensenkenden Nettoeffekt, da die Erholungszeit im Operationssaal verkürzt würde. Eine kürzere Anästhesiedauer verbessert nicht nur die Erholungszeit für die Patienten, sondern senkt auch die Kosten durch

• Einsparung von Zeit für langes Aufwachen in der PACU
• Verringerung der mit PORC verbundenen Nebenwirkungen
• Ermöglicht einen reibungsloseren Patientenfluss durch den Operationssaal

Diese indirekten Kosteneinsparungen können die relativ hohen Kosten von Sugammadex aufwiegen.

Auswahl des Umkehrmittels und geeignete Dosierung

Bei der Verabreichung von neuromuskulären Relaxanzien (NMBs) sollte immer eine quantitative NMT-Überwachung durchgeführt werden, bis eine vollständige Erholung dokumentiert ist. Die quantitative NMT-Überwachung kann den Grad der neuromuskulären Blockade abschätzen und bei der Entscheidung helfen, ob Sugammadex oder Neostigmin zur Aufhebung verwendet werden sollte. So kann beispielsweise eine tiefe und intensive neuromuskuläre Blockade nicht durch Neostigmin, wohl aber durch Sugammadex zuverlässig aufgehoben werden. Die Entscheidung über die Verwendung von Sugammadex oder Neostigmin muss daher vorzugsweise anhand einer quantitativen NMT-Überwachung getroffen werden. Darüber hinaus hängt die geeignete Dosis des Umkehrmittels, die zur Aufhebung der neuromuskulären Blockade erforderlich ist, direkt von der Konzentration des neuromuskulären Blockierungsmittels sowie von der Tiefe der neuromuskulären Blockade ab. Daher sollten die Dosisempfehlungen für das Umkehrmittel, ob Sugammadex oder Neostigmin, auch auf der Grundlage der durch die Überwachung der neuromuskulären Übertragung erhaltenen Werte festgelegt werden.^7,9

Stimpod NMS450X - Erkennung der Tiefe der neuromuskulären Blockade

Der Stimpod NMS450X ist ein quantitativer neuromuskulärer Monitor, der dank OneTouch NMT automatisch ganze Fälle von der Elektrodenplatzierung bis hin zur Extubation überwacht.^TM Technologie. Der Stimpod unterstützt alle Stimulationsmodi, einschließlich Train-of-Four (TOF), Post-Tetanic Count (PTC), Tetanus und Twitch Stimulation sowie Double Burst (DB), um eine genaue NMT-Überwachung in Echtzeit zu ermöglichen. Es kann die Tiefe der neuromuskulären Blockade während des gesamten chirurgischen Eingriffs erkennen und die TOF-Überwachung automatisch wieder einleiten, wenn der Umkehrprozess beginnt.

Der Automatikmodus des Stimpod NMS450X ändert den Stimulationsmodus automatisch je nach Tiefe der neuromuskulären Blockade. Die folgenden Zonen der Blocktiefe werden auf dem Bildschirm angezeigt, damit Sie während des Verfahrens schnell nachschlagen können:

• Tiefgreifend - PTC von Null
• Tief - PTC von 1 bis 3
• Mäßig - TOF-Zahl von 1 bis 3
• Untiefe - TOF-Verhältnis < 40%
• Minimal - TOF-Verhältnis 40%-90%
• Wiederhergestellt - TOF-Verhältnis > 90%

Die oben erwähnten Blocktiefenzonen, die auf dem Stimpod NMT-Monitor visualisiert werden, können eine genaue Bewertung des Grades der neuromuskulären Blockade liefern, die dann für die Auswahl zwischen Sugammadex und Neostigmin zur Aufhebung der Blockade verwendet werden kann. Diese Blockierungstiefezonen können auch zur Bestimmung der optimalen Titration des Umkehrmittels verwendet werden, die zur vollständigen Erholung des Patienten erforderlich ist. Die folgende Tabelle zeigt die optimale Titration von Sugammadex und Neostigmin in Abhängigkeit vom Grad der neuromuskulären Blockade.

Tiefe der neuromuskulären Blockade	Optimale Titration
Tiefgreifender Block (PTC von Null)	16 mg/kg Sugammadex
Tiefer Block (PTC von 1 bis 3)	4 mg/kg Sugammadex
Moderater Block (TOF-Zahl von 1 bis 3)	2 mg/kg Sugammadex
Schwacher Block (TOF-Verhältnis < 40%)	50-70 µg/kg Neostigmin
Minimaler Block (TOF-Verhältnis 40%-90%)	20-30 µg/kg Neostigmin

Optimale Titration auf der Grundlage der Tiefe der neuromuskulären Blockade ^10,11

Daher ist der quantitative neuromuskuläre Stimpod-Monitor ein effektives, kostensparendes Gerät, das dem Anästhesisten bei der Wahl des richtigen Umkehrmittels und der korrekten Dosierung helfen kann. Es ist ein unverzichtbares Instrument, um die Krankenhauskosten zu optimieren und gleichzeitig sicherzustellen, dass die Patienten die beste postoperative Versorgung erhalten.

Referenzen

1. Butterly A, Bittner EA, George E, Sandberg WS, Eikermann M, Schmidt U. Postoperative Restkurarisierung durch intermediär wirkende neuromuskuläre Blocker verzögert die Entlassung aus dem Aufwachraum. Br J Anaesth 2010; 105: 304-9.
2. Luo J, Chen S, Min S, Peng L. Reevaluation and update on efficacy and safety of neostigmine for reversal of neuromuscular blockade. Ther Clin Risk Manag. 2018;14:2397-2406. Published 2018 Dec 10. doi:10.2147/TCRM.S179420
3. Kent NB, Liang SS, Phillips S, et al. Therapeutische Dosen von Neostigmin, depolarisierende neuromuskuläre Blockade und Muskelschwäche bei wachen Freiwilligen; Eine doppelblinde, placebokontrollierte, randomisierte Freiwilligenstudie. Anästhesie 2018; 73: 1079-90.
4. Nag K, Singh DR, Shetti AN, Kumar H, Sivashanmugam T, Parthasarathy S. Sugammadex: Ein revolutionäres Medikament in der neuromuskulären Pharmakologie. Anästhesie Aufsätze Res. 2013;7(3):302–306. doi:10.4103/0259-1162.123211
5. Cada DJ, Levien TL, Baker DE. Sugammadex. Krankenhausapotheke. 2016;51(7):585–596. doi:10.1310/hpj5107-585
6. O'Reilly-Shah VN, Wolf FA, Jabaley CS, Lynde GC. Verwendung einer weltweiten In-App-Umfrage zur Erforschung der Verwendungsmuster von Sugammadex: eine prospektive Beobachtungsstudie. Br J Anaesth. 2017;119:333–5. https://doi.org/10.1093/bja/aex171
7. de Boer HD, Carlos RV, Brull SJ. Ist niedrig dosiertes Sugammadex eine kostensparende Strategie zur Aufhebung der tiefen neuromuskulären Blockade? Fakten und Fiktion. BMC Anästhesiol. 2018 Nov 06;18(1):159.
8. Aouad MT, Alfahel WS, Kaddoum RN, Siddik-Sayyid SM. Sugammadex in halber Dosis in Kombination mit Neostigmin ist der vollen Dosis Sugammadex zur Aufhebung der Rocuronium-induzierten tiefen neuromuskulären Blockade nicht unterlegen: eine kostensparende Strategie. BMC Anästhesiol. 2017;17(1):57. Veröffentlicht 2017 Apr 11. doi:10.1186/s12871-017-0348-9
9. Cammu G. Sugammadex: Angemessene Verwendung im Kontext von Haushaltsbeschränkungen. Curr Anesthesiol Rep. 2018;8(2):178–185. doi:10.1007/s40140-018-0265-6
10. Butterly A, Bittner EA, George E, Sandberg WS, Eikermann M, Schmidt U, Postoperative Restkurarisierung durch intermediär wirkende neuromuskuläre Blocker verzögert die Entlassung aus dem Aufwachraum. Br J Anaesth 2010; 105: 304-9.
11. Bridion (Sugammadex) - Dosierung und Anwendung. Merck Connect. https://www.merckconnect.com/bridion/dosing-administration/

Mitwirkende

Roche Janse van Rensburg, Maruschka van der Bank, Lourie Höll

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