Die Kosten postoperativer unerwünschter Ereignisse der Atemwege

Beeinträchtigungen der Atmung nach einer Allgemeinanästhesie können ein erhebliches Problem darstellen. Unerwünschte und kritische respiratorische Ereignisse (AREs und CREs) sind für eine erhöhte Morbidität und Mortalität verantwortlich. Die Hauptursache für AREs nach Operationen steht im Zusammenhang mit der Verwendung von neuromuskulären Blockern (NMBAs) während der Allgemeinanästhesie. Die Wirkung der neuromuskulären Blocker endet möglicherweise nicht vollständig am Ende des Eingriffs, was zu einer Restmuskellähmung führt. Die postoperative neuromuskuläre Restblockade, auch als postoperative Restkurarisation (PORC) bezeichnet, gehört zu den drei kritischsten Ereignissen auf der postanästhesiologischen Station (PACU), die einen Notfalleinsatz erfordern.¹ Schätzungsweise 40% der Patienten, die in die PACU gebracht werden, haben Restblockaden.² Abgesehen von den offensichtlichen Auswirkungen auf das Leben und die Gesundheit der Patienten können AREs auch andere Folgen haben. Das Pflegepersonal ist einer erhöhten körperlichen und emotionalen Belastung ausgesetzt, was die Versorgung anderer Patienten in der PACU beeinträchtigen kann. Die finanziellen Kosten können sowohl für die Patienten als auch für die Krankenhäuser steigen, da erhebliche Ressourcen für die Intensivpflege aufgewendet werden, um solche Probleme zu lösen.

Wie groß ist das Problem der verbleibenden neuromuskulären Blockade?

Die Muskellähmung wird mit einem klinischen Instrument, dem Train-of-Four-Ratio (TOFR), geschätzt. Es wird davon ausgegangen, dass eine verbleibende neuromuskuläre Blockade signifikante klinische Auswirkungen hat, wenn die TOFR unter 0,9 liegt.³ Es hat sich gezeigt, dass bei nur einer einzigen Dosis von mittelstark wirkenden NMBAs bei bis zu 45% der Patienten eine Restblockade (TOFR < 0,9) auftreten kann.⁴ Niedrigere TOFRs wurden mit einem erhöhten Risiko von CREs in Verbindung gebracht. Dies wurde von Murphy et al. nachgewiesen, die Daten von über 7400 Patienten sammelten, die eine Allgemeinanästhesie erhalten hatten.⁵ Sie stellten fest, dass die Inzidenz kritischer respiratorischer Ereignisse in dieser Patientengruppe aufgrund einer Restblockade 0,8% betrug. Auf der Grundlage dieser Statistiken schätzten Brull et al., dass jedes Jahr etwa 81.000 Menschen in den Vereinigten Staaten und fast 0,5 Millionen Menschen weltweit nach einer Vollnarkose von CREs betroffen sind.²

Was ist die Hauptursache für CRE nach einer Operation?

Obwohl es mehrere Ursachen für CRE geben kann, wird ein großer Teil der Fälle mit einer verbleibenden neuromuskulären Blockade in Verbindung gebracht. In einer Studie von Bissenger et al. wurde gezeigt, dass die Inzidenz von CREs bei Patienten mit einem TOFR von weniger als 0,7 um 50% höher war.⁶ In einer separaten Fall-Kontroll-Studie verglichen Murphy et al. die TOFR-Werte von Patienten, die CREs entwickelt hatten, mit denen von Kontrollpersonen, die keine CREs aufwiesen. Sie zeigten, dass bei den Patienten der Kontrollgruppe die TOFR-Werte über 0,7 lagen, während 78,3% der Patienten mit Schimmelpilzbefall TOFR-Werte von unter 0,7 aufwiesen.³ Xara et al. untersuchten auch die Determinanten von AREs bei 340 Patienten, die sich einer Operation unterzogen. Sie fanden heraus, dass Patienten, denen während des chirurgischen Eingriffs NMBAs verabreicht wurden, eine höhere Inzidenz von AREs (79%) aufwiesen als Patienten, die keine NMBAs erhielten (55%).⁷ Sie stellten auch fest, dass die Inzidenz von ARE bei Patienten, die Neostigmin erhalten hatten, erhöht war. Grosse-Sundrup et al. zeigten, dass die Verwendung von intermediären NMBAs das Risiko einer postoperativen Entsättigung und einer erneuten Intubation erhöhte.⁸

Welche Kosten sind damit verbunden?

Eine verbleibende neuromuskuläre Blockade kann eine Obstruktion der oberen Atemwege, Aspiration und pharyngeale Dysfunktion verursachen. Diese Situationen können eine Notfallintervention in Form einer erneuten Intubation und einer Überdruckbeatmung erfordern. Die mit diesen Eingriffen verbundenen Kosten können beträchtlich sein. Patienten, die nach einer Operation Atemwegskomplikationen entwickeln, müssen im Allgemeinen länger im Krankenhaus bleiben, was die Kosten erhöht.

Zhan et al. fanden heraus, dass eine postoperative respiratorische Insuffizienz (ohne Lungenembolie) den Krankenhausaufenthalt um neun zusätzliche Tage verlängerte und zusätzliche Kosten in Höhe von $53.000 verursachte.⁹

Ein vom Nationalen Programm zur Verbesserung der chirurgischen Qualität erstellter Bericht zeigte, dass Patienten mit Atemwegskomplikationen mindestens 14 Tage länger im Krankenhaus blieben als Patienten, die diese Komplikationen nicht hatten.¹⁰ Derselbe Bericht schätzt die Behandlungskosten für Patienten mit Atemwegskomplikationen auf etwa $62.000, während die Kosten für Patienten ohne derartige Komplikationen im Vergleich dazu nur $5.000 betrugen. Auf nationaler Ebene führen pulmonale Komplikationen nach chirurgischen Eingriffen zu 92.000 zusätzlichen Einweisungen in die Intensivstation pro Jahr, was allein eine Belastung von $3,42 Milliarden jährlich bedeutet.

Wie geht man am besten mit dieser Situation um?

Eine verbleibende neuromuskuläre Blockade kann durch die Überwachung des neuromuskulären Status während des chirurgischen Eingriffs vermieden werden. Wenn die neuromuskuläre Funktion vor der Extubation des Patienten wieder auf ein optimales Niveau gebracht wird, sinkt die Wahrscheinlichkeit einer Restblockade in der PACU. Idealerweise sollte der Anästhesist in der Lage sein, den TOFR zu überwachen, damit er vor der Extubation den kritischen Schwellenwert von 0,9 erreichen kann.

Welche Art der Überwachung funktioniert am besten?

Es gibt drei Methoden zur Überwachung der neuromuskulären Funktion - die klinische, die qualitative und die quantitative Überwachung. Klinische Methoden (wie z. B. Kopfhebe- und Griffkrafttests) haben eine geringe Sensitivität und Spezifität und sind für Patienten vor der Extubation nicht wirklich geeignet. Qualitative Bewertung mit peripheren Nervenstimulatoren ist eine gängige Praxis. Sie erfordert jedoch eine subjektive Bewertung der TOFR, und Studien haben gezeigt, dass TOFRs über 0,4 mit dieser Methode möglicherweise nicht effektiv erkannt werden. Quantitative (oder objektive) Methoden für die Berechnung der TOFR haben sich Techniken wie Mechanomyographie, Elektromyographie und Acceleromyographie als effektiver erwiesen. Murphy et al. bewerteten das Risiko einer residualen neuromuskulären Blockade und von AREs bei Patienten, die sowohl qualitativ als auch quantitativ überwacht wurden.¹¹ Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip für die NMB-Überwachung mit konventionellen peripheren Nervenstimulatoren oder mit der Acceleromyographie ausgewählt. Rest-NMBs in der PACU wurden bei 30% der Patienten in der konventionellen Gruppe und nur bei 4,5% der Patienten in der Acceleromyographie-Gruppe dokumentiert. Noch signifikanter ist, dass eine schwere Hypoxämie bei 21,1% der Patienten in der konventionellen Gruppe auftrat, aber bei keinem der Patienten in der Acceleromyographie-Gruppe.

Die Quintessenz ist: Die quantitative Überwachung der neuromuskulären Übertragung hat das Potenzial, Restblockaden zu reduzieren, das CRE-Risiko zu verringern und die Kosten zu senken.

Der Stimpod NMS450X ist ein eigenständiger Monitor für die neuromuskuläre Übertragung, der leicht in das Anästhesie-Setup integriert werden kann. Während der Aufhebung der neuromuskulären Blockade leitet der Monitor automatisch die TOFR-Überwachung ein, die bis zur vollständigen Erholung andauert. Dank seines tragbaren Designs kann er leicht zwischen OP und PACU hin- und hergeschoben werden, und er lässt sich problemlos an der Infusionsstange befestigen. Sein günstiger Preis und seine bewährte Wirksamkeit machen ihn zu einer sinnvollen Investition für Krankenhäuser, die ihre Ressourcen optimal nutzen und langfristig Kosten einsparen wollen. Für weitere Informationen besuchen Sie bitte xavant.de oder ein Angebot anfordern.

Referenzen

1. Strauss P, Lewis M. Erkennen und Behandeln von postanästhetischen Notfällen. Or Nurse. 2015 Nov 1;9(6):24-30.
2. Brull, S. J., & Kopman, A. F. Current Status of Neuromuscular Reversal and Monitoring: Challenges and Opportunities. Anesthesiology 2017; 126(1): 173-90.
3. Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, et al. Postoperative restliche neuromuskuläre Blockade ist mit beeinträchtigter klinischer Erholung assoziiert. Anesth Analg. 2013;117(1):133-141
4. Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Residuale Lähmung in der PACU nach einer einmaligen Intubationsdosis eines nicht-depolarisierenden Muskelrelaxans mit mittlerer Wirkdauer. Anästhesiologie 2003;98: 1042-8
5. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS: Residual Neuromuscular Blockade and Critical Respiratory Events in the Postanesthesia Care Unit. Anesth Analg 2008; 107:130-7
6. Bissinger U, Schimek F, Lenz G. Postoperative Restlähmung und Atmungsstatus: Eine vergleichende Studie von Pancuronium und Vecuronium. Physiol Res/Acad Sci Bohemoslovaca. 2000; 49(4):455-462
7. Xará D, Santos A, Abelha F. Unerwünschte respiratorische Ereignisse in einer Post-Anästhesie-Station. Archivos de Bronconeumología (English Edition). 2015 Feb 1;51(2):69-75.
8. Grosse-Sundrup M, Henneman JP, Sandberg WS, et al. Intermediär wirkende nicht-depolarisierende neuromuskuläre Blocker und Risiko für postoperative Atemwegskomplikationen: Prospektive Propensity Score Matched Cohort Study. BMJ. 2012;345:6329.
9. Zhan C, Miller MR: Excess Length of Stay, Charges, and Mortality Attributable to Medical Injuries During Hospitalization. JAMA 2003; 290: 1868-1874
10. Dimick JB, Chen SL, Taheri PA, Henderson WG, Khuri SF, Campbell DA. Krankenhauskosten im Zusammenhang mit chirurgischen Komplikationen: Ein Bericht des privatwirtschaftlichen National Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg. 2004;199(4):531-537
11. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS, Nisman M. Intraoperative Acceleromyographic Monitoring Reduces the Risk of Residual Meeting Abstracts and Adverse Respiratory Events in the Postanesthesia Care Unit. Anästhesiologie: The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2008 Sep 1;109(3):389-98.

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