Die neuesten Leitlinien der Amerikanische Gesellschaft der Anästhesisten (ASA) und die Europäische Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (ESAIC) geben wichtige Empfehlungen für die quantitative Überwachung und den Antagonismus der neuromuskulären Blockade. Diese Leitlinien beruhen auf neueren evidenzbasierten Forschungsergebnissen und legen besonderen Wert auf die quantitative Überwachung. Betrachten wir die vier Hauptaspekte der Empfehlungen sowie die Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen den beiden Leitlinien.
Wann sollten wir überwachen?
Beide Leitlinien stimmen darin überein, dass jede Situation, in der ein Muskelrelaxans verwendet wird, unabhängig vom Relaxans und unabhängig vom Umkehrmittel, quantitativ überwacht werden sollte. Nicht depolarisierende Muskelrelaxantien (Rocuronium, Vecuronium usw.) standen in der Vergangenheit im Mittelpunkt der quantitativen Überwachung. Die ASA-Leitlinien befassen sich auch mit depolarisierenden Muskelrelaxantien (Succinylcholin), und zwar mit der folgenden Aussage: "Die Arbeitsgruppe empfiehlt die Verwendung der neuromuskulären Überwachung zur Steuerung der Extubation, wenn klinische Anzeichen für eine verzögerte Erholung von Succinylcholin vorliegen." Die ESAIC-Leitlinie ist in ihrer Erklärung zur klinischen Praxis etwas direkter: "Die Erholung von Succinylcholin-induzierter neuromuskulärer Blockade sollte auch quantitativ überwacht werden." Diese Empfehlung folgt der Empfehlung der Leitlinien der Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) aus dem Jahr 2021, die ebenfalls eine Überwachung von depolarisierenden Muskelrelaxantien fordert.
Depolarisierende Muskelrelaxantien werden anders überwacht als nicht depolarisierende Muskelrelaxantien, und es ist wichtig, dass die Objektiver NMT-Monitor verfügt über einen speziellen Modus zur Überwachung dieser Entspannungsmittel.
Wie sollten wir überwachen?
Die Erkenntnisse über die vergleichbare diagnostische Leistung verschiedener Gerätetypen legen nahe, dass das Gerät zu bevorzugen ist, das der Arzt angemessen einsetzt.
Sowohl die ASA- als auch die ESAIC-Leitlinien empfehlen nachdrücklich eine quantitative Überwachung der neuromuskulären Blockade und raten dringend von einer alleinigen klinischen Beurteilung oder einer qualitativen Überwachung ab. Der quantitative Ansatz ist genauer, da er alle relevanten Faktoren wie Körpergewicht, Medikamentendosis und individuelle Patientenvariabilität berücksichtigt.
Ein TOF-Verhältnis von 90% (oder 0,9) und darüber wird ebenfalls für alle Technologien dringend empfohlen. Die ESAIC-Leitlinien bieten jedoch einen alternativen Wert von über 100% (oder 1,0) für rohe (nicht kalibrierte und nicht normalisierte) Acceleromyographie-Messwerte an, auch wenn er nicht in einer der Empfehlungen aufgeführt ist.
An welchen Standorten sollten wir überwachen?
In beiden Leitlinien heißt es, dass die quantitative Messung der neuromuskulären Blockade am M. adductor pollicis (AP) durchgeführt werden sollte. Die ASA-Leitlinien fügen einen zusätzlichen Kommentar hinzu, in dem dringend von der Verwendung der Gesichtsmuskeln abgeraten wird. Es ist erwiesen1 dass die Inzidenz der neuromuskulären Restblockade um das Fünffache ansteigt, wenn der Gesichtsmuskel zur Bestimmung des Grades der Restblockade verwendet wird.
Obwohl keine der Leitlinien eine Empfehlung für eine bestimmte Technologie ausspricht, wird die Befolgung dieser Empfehlung bezüglich der empfohlenen Stimulationsstelle die Unzulänglichkeiten einiger Technologien aufzeigen, wenn die Arme der Patienten gestreckt sind, z. B. bei Roboteroperationen. Eine Kombination von Technologien (d. h. AMG und EMG in einem einzigen Gerät) wird die ideale Lösung unter dem Gesichtspunkt der besten Praktiken und der Kosten.
Wie sollten wir gegeneinander antreten?
Die ASA- und ESAIC-Leitlinien sind sich einig über die Bedeutung einer quantitativen neuromuskulären Überwachung bei der Verwendung von Umkehrmitteln. Beide empfehlen die Verwendung eines quantitativen Ansatzes zur genauen Bewertung des Grades der neuromuskulären Blockade, unabhängig von dem verwendeten Umkehrmittel. Eine Kohorte von 5 Studien (ASA-Ergänzungstabellen S13 und S14 (http://links.lww.com/ALN/C928) zeigen Inzidenzwerte der verbleibenden neuromuskulären Blockade von bis zu 16%, wenn qualitative oder klinische Beurteilungen mit Sugammadex verwendet wurden. In beiden Leitlinien wird empfohlen, Sugammadex zur Antagonisierung der durch aminosteroidale Wirkstoffe (Rocuronium, Vecuronium) ausgelösten tiefen, mittleren und flachen neuromuskulären Blockade zu verwenden und Neostigmin erst dann zu verabreichen, wenn ein Patient ein minimales Blockierungsniveau oder ein TOF-Verhältnis von 40% erreicht. Die ESAIC-Leitlinie definiert diesen Wert etwas anders und bezieht sich auf die Spontanerholung (d. h. TOF > 0,2). Dies ist jedoch immer noch deutlich höher als frühere Empfehlungen, bei denen Neostigmin bei moderaten Blockaden verabreicht wurde.
Schließlich empfehlen beide Leitlinien, dass Neostigmin erst 10 Minuten (ASS) bis 15 Minuten (ESAIC) vor der Emergenz und Extubation und erst nach Erreichen der Spontanerholungswerte verabreicht werden sollte, da die antagonistische Wirkung von Neostigmin innerhalb von etwa 10 Minuten maximal ist. Beide Leitlinien sind sich jedoch einig, dass diese Umkehrung noch quantitativ überwacht werden sollte.
Zusammenfassend sollten die folgenden Faktoren bei der Wahl des neuromuskulären Antagonisten berücksichtigt werden:
- Die Art des verwendeten neuromuskulär blockierenden Medikaments
- Tiefe der neuromuskulären Blockade
- Wirksamkeit des Antagonisten für die Klasse der neuromuskulär blockierenden Medikamente
- Ein etwaiger Ceiling-Effekt des antagonistischen Medikaments
- Zeit, die erforderlich ist, um einen vollständigen Antagonismus zu erreichen.
Schlussfolgerung
Die quantitative Überwachung und der Antagonismus der neuromuskulären Blockade sind von größter Bedeutung für die Sicherheit und Wirksamkeit von Anästhesieverfahren. Die jüngsten ASA- und ESAIC-Leitlinien enthalten weitere evidenzbasierte Empfehlungen zur quantitativen Überwachung und zum Antagonismus, die im Interesse der Patientensicherheit befolgt werden sollten. Die STIMPOD NMS450X+ ist Ihr perfekter Begleiter, um sowohl die ASA- als auch die ESAIC-Richtlinien vollständig zu erfüllen, da es das einzige FDA- und CE-zugelassene Handgerät ist, das sowohl AMG als auch EMG in ein und demselben Gerät bereitstellt, so dass Sie alle Ihre Patienten bei allen Verfahren und Patientenpositionen und an jedem Ort überwachen können. Bei der Beurteilung des Grades der neuromuskulären Blockade sollte stets ein quantitatives Monitoring durchgeführt werden, wobei der richtige Ort und das richtige Umkehrmittel entsprechend der Klasse des verwendeten neuromuskulären Blockers gewählt werden sollten. Darüber hinaus sollte eine quantitative Überwachung auch bei der Verabreichung von Antagonisten wie Neostigmin oder Sugammadex erfolgen, um sicherzustellen, dass vor der Emergenz und Extubation optimale Werte erreicht wurden. Die Einhaltung dieser Leitlinien trägt dazu bei, die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten und die Ergebnisse der Anästhesieverfahren zu verbessern. 1TP5BeseitigenRNB2025
Referenzen
- Intraoperative neuromuskuläre Überwachungsstelle und Restlähmung. Thilen SR, Hansen BE, Ramaiah R, Kent CD, Treggiari MM, Bhananker SM. Anesthesiology. 2012 Nov; 117(5):964-72.
Über Xavant Technology
Wir bei Xavant Technology haben es uns zur Aufgabe gemacht, arzneimittelbedingte Komplikationen und die damit verbundenen Gesundheitskosten zu reduzieren. Im Moment konzentrieren wir uns darauf, die neuromuskuläre Blockade bis 2025 zu beseitigen. Unsere Teams sind entschlossen, dieses Ziel zu erreichen, und wir wissen, dass wir mit Ihrer Hilfe etwas bewirken können.
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